Revista Muerte y Duelo Perinatal Número 4 (ARTÍCULOS)
Paul Richard Cassidy1, Cheli Blasco2, Manuela Contreras3, María Llavore4, Jillian Cassidy5, Rosario Quintana Pantaleón6, Sue Steen7, Francisca Fernández8, Clara García Terol9, Patricia Roncallo10
1Investigador (Umamanita) y Doctorando en Sociología y Antropología (UCM), 2Activista, 3Matrona (Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Cantabria), 4Matrona (Hospital de Sant Pau, Barcelona), 5Presidenta y Co-fundadora de Umamanita; 6Médico especialista en obstetricia y ginecología; 7Enfermera y Coordinadora de Enfermería Perinatal (Maple Grove Hospital, Minnesota, EE.UU.), 8Abogada y experta en Derecho Administrativo y Derecho Sanitario, 9Matrona (Hospital Parc Sanitari Sant Joan de Deu, Barcelona), 10Psicóloga
*Este documento es un esfuerzo multidisciplinar de compilar evidencias respecto a la atención al parto en casos de muerte intrauterina en el segundo y tercer trimestre. No es un protocolo de actuación, contempla la intersección de prácticas clínicas y las vivencias del duelo con la intención de ser un recurso de reflexión y conocimiento científico para profesionales sanitarios en el ámbito de la obstetricia. Los autores invitan comentarios y aportaciones para mejorar el documento, escribiendo a: paulcassidy@umamanita.es
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Índice de MDP#4
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Palabras claves: atención al parto, muerte intrauterina, muerte fetal, duelo perinatal, parto vaginal, inducción del parto, cesárea, manejo expectante, sedación, acompañamiento durante el parto, sedación, toma de decisiones
Resumen y recomendaciones claves
- Respetar la autonomía de la paciente proporcionándole por escrito y verbalmente una información de calidad y basada en la evidencia sobre las opciones de parto. Es conveniente utilizar un lenguaje comprensible y sensible, dar tiempo para asimilar la información y no olvidar que puede ser necesario repetir la información.
- No intentar reducir el tiempo entre el diagnóstico y el comienzo del parto. En casos de muerte intrauterina sin indicaciones clínicas contrarias el manejo expectante no tiene riesgos (hasta 3-4 semanas). Siempre que así lo elija, es preferible que la mujer vuelva a casa durante unas horas o días para estar con su familia y prepararse para el parto, se le informe sobre todos los aspectos de la atención que se le va a prestar y sobre las señales de alarma ante las que deba acudir al centro hospitalario, así como proporcionarle un número de teléfono de contacto.
- Facilitar el acompañamiento durante el parto es clave para una mejor experiencia del parto, además de ayudar a reducir las intervenciones obstétricas y aumentar las tasas de contacto con el bebé tan importante para la elaboración del duelo.
- No se recomienda la cesárea salvo en casos de urgencia por motivos clínicos especificados en los protocolos. Está asociada con un aumento en la morbilidad materna y con riesgo durante un embarazo y parto futuro. Asimismo, se asocia con un riesgo elevado de muerte intrauterina en los embarazos siguientes.
- En caso de inducción, se debe hacer un uso de oxitocina y prostaglandinas lo más conservador posible, según las evidencias y protocolos más actuales.
- Garantizar una analgesia adecuada en cada momento del parto de forma consensuada con la mujer y, preferiblemente, controlada por ella. Tener en cuenta que la sedación en casos de muerte intrauterina es contraindicada por sus efectos perjudiciales sobre el duelo. Solo administrar sedantes del tipo ansiolíticos en casos de verdadero necesidad, como un ataque de pánico. Tener en cuenta que los analgésicos opiáceos tienen un efecto sedativo y puede ser conveniente usar alternativas.
1. Introducción
Este documento trata únicamente sobre partos en el segundo y tercer trimestre en casos de muerte intrauterina. No aborda situaciones como pérdida de bienestar fetal ni cuando la terminación del embarazo se produce tras la detección de anomalías fetales, por amenaza a la salud de la madre o por otros motivos.
La pérdida o muerte de un hijo o hija durante el embarazo, el parto o poco después del parto es una experiencia devastadora para madres y padres y lo más habitual es que vivan un duelo como el que vivirían por la muerte de cualquier otro miembro de la familia. Las investigaciones demuestran que, en esta situación, tanto las mujeres como sus parejas tienen un elevado riesgo de experimentar un duelo complicado, depresión, ansiedad y estrés post-traumático [1–4].
La atención sanitaria y el apoyo social son claves para estas familias y el desarrollo de un duelo no complicado. Cuando la atención sanitaria les ayuda a continuar en su papel maternal/paternal y respetando su autonomía en las decisiones clínicas y las relacionadas con el cuidado del bebé, está contribuyendo a devolverles el control sobre la situación, a reforzar sus identidades y a evitar situaciones de remordimiento respecto a las decisiones tomadas [5–8].
Sin embargo, varios estudios han encontrado que las madres y sus parejas coinciden en afirmar que a menudo no recibieron el apoyo que necesitaban durante la estancia hospitalaria ni en el entorno social, lo que dificulta el proceso de duelo [5,9–12]. En España, un estudio con 796 mujeres ha encontrado que sólo una tercera parte de ellas contestaron “de acuerdo” a la pregunta de si tuvieron control sobre las decisiones en el hospital y 1 de cada 2 valoró negativamente la información recibida sobre el proceso de parto [13].
Respecto a la atención al parto en los hospitales españoles, el estudio halló que varios aspectos de la atención no alcanzaban los parámetros internacionales de buenas prácticas. Entre ellos, la tasa de cesárea en casos de muerte fetal tardía es casi el doble que en otros países con economías equivalentes [14]. Además, una tercera parte de las mujeres parieron sin acompañamiento de su pareja u otra persona no sanitaria y un 48% de las mujeres entrevistadas recibió sedantes antes, durante o después del parto [13].
Es evidente que en España la atención psicosocial al parto en casos de muerte intrauterina es un tema relativamente nuevo y que la ausencia de formación específica dificulta la labor de los profesionales sanitarios a la hora de interactuar y ayudar a estas mujeres y sus familias [10,15].
En este sentido, el objetivo del documento es presentar la evidencia más actual sobre las experiencias de las mujeres en los momentos anteriores al parto, y lo que los profesionales sanitarios deberían tener en cuenta durante la comunicación con la mujer sobre los aspectos clínicos del parto y las decisiones a tomar. Al señalar cómo las prácticas obstétricas y clínicas pueden interferir con aspectos importantes del duelo, el documento pone de manifiesto que un parto bien atendido, en el que se respeta a la mujer y sus decisiones, favorece la continuidad de la identidad maternal (y paternal) e influye positivamente en el proceso de duelo.
Finalmente, el documento no trata de excluir a la pareja o padre, que tiene un papel fundamental, pero centrarnos en la atención a la mujer como protagonista principal porque las decisiones que se toman son sobre su cuerpo y durante un momento íntimo y fisiológico de su sexualidad y su vida.
2. La toma de decisiones, información basada en la evidencia y autonomía de la paciente
En casos de muerte intrauterina la seguridad del bebé ya no es relevante en cuanto a la elección del tipo de parto [16,17]. Tras una información de calidad, la mujer debe decidir si elige inducir el parto de forma inmediata o esperar unas horas, días o semanas al inicio espontaneo del parto. Otra posibilidad es la práctica de una cesárea cuando esté indicada por circunstancias clínicas específicas. Más adelante se expondrá en detalle las ventajas y contras de cada una de estas posibilidades.
Tras una explicación clara y empática de las opciones para la finalización del parto, la atención al parto debería ser personalizada y basada en el respeto a las decisiones informadas de cada mujer [18–20]. Es importante ser conscientes de que cuando se habla del bebé y se explican procedimientos médicos, una falta de sensibilidad con el lenguaje o el uso de terminología demasiado técnica puede aumentar la angustia y ansiedad [19]. Por ejemplo, el uso de la palabra “feto”, aunque normal en un entorno médico, suele ser ofensivo para las mujeres y sus parejas, porque les parece que despersonaliza a su hijo/a.
Por lo general, las investigaciones en este campo destacan que una atención humana, sensible y basada en la evidencia, junto con una buena transmisión de información, ayudan a la mujer en esta difícil situación. Es especialmente importante apoyarla y respetar sus decisiones, ya sean clínicas o sobre otras preferencias relacionadas con el cuidado del bebé tras el parto, porque esto se asocia no solamente con mayor satisfacción con la atención, sino también con una mejor evolución del duelo [13,21], además de ser algo a lo que tiene derecho como paciente [22].
Una buena atención ayuda a que la mujer puede tomar las decisiones sobre cómo quiere parir y a que viva el parto como un proceso íntimo y personal entre su cuerpo y el del bebé que va a nacer, a pesar de la tristeza de las circunstancias [11,18,23].
Se recomienda utilizar un documento para facilitar la comunicación entre los profesionales, la mujer y su familia, informar y registrar la toma de decisiones (un ejemplo sería el ‘Plan de Parto’ que propone Sue Steen [24]).
3. Reacciones iniciales respecto al tipo de parto
Para las madres y sus parejas la noticia del fallecimiento de su hijo o hija durante el embarazo conlleva sentimientos de shock, desorientación y una sensación de pérdida de control [25–29].
Para muchas mujeres resulta aterrador saber que tienen un bebé muerto dentro de su cuerpo. Pueden sentir miedo y preocupación por su propia salud. De igual forma la pareja puede sentir preocupación por el bienestar de la madre [19,30–32].
En este contexto, muchas mujeres expresan su deseo de acabar con el embarazo cuanto antes y, a menudo, solicitan una cesárea [18,19,23]. La pareja podría tener miedos similares y apoyar esta petición [31]. El parto vaginal puede verse como un sinsentido [23] y es importante tener en cuenta que la petición de una cesárea (igual que la petición de sedantes) puede representar una manera de intentar retomar control sobre una situación muy difícil mediante la única manera que la mujer conoce [8].
Como desglosaremos más detalladamente, la cesárea no está recomendada en casos de muerte intrauterina súbita por varios motivos [16,17] y es especialmente importante que los sanitarios ayuden a la mujer a conocer esto para reducir su ansiedad y facilitar una decisión informada. La experiencia de otros países indica que la mayoría de las mujeres se inclinará por un parto vaginal una vez que entiendan sus ventajas [23], pero es de suma importancia que nunca sea impuesto.
4. El tiempo entre el diagnóstico y el comienzo del parto
En los países del norte de Europa (Reino Unido, Irlanda, Suecia y Holanda entre otros), Australia y los EE.UU., no es habitual inducir el parto tras el diagnóstico. En casos sin indicaciones médicas por salud materna para la finalización inmediata del embarazo lo más común es que se anime a la mujer volver a casa durante unas horas, un día o más tiempo [33]. Las mujeres sin evidencia de CID (coagulación intravascular diseminada) no requieren que se intervenga de forma inmediata. Y, los estudios demuestran que esperar unas horas o días antes de inducir el parto es deseable para dar tiempo a recuperarse del shock del diagnóstico y prepararse adecuadamente, siempre que la mujer elija esta opción [32,34].
Sin embargo, esperar la inducción del parto puede ser vivido de diversas maneras y a algunas mujeres les puede ocasionar ansiedad y preocupación [32,35]. El estudio de Rädestad y col. encontró que las mujeres que esperaron más de 24 horas experimentaron un grado de ansiedad más elevado, pero es importante señalar que en este estudio no se dio a las mujeres la posibilidad de elegir el tiempo de espera [36]. Esta capacidad de decidir es importante como demuestra un estudio reciente en España que encontraba que el control sobre la toma de decisiones médicas (incluido el momento del parto) influye en gran medida en la satisfacción con la atención recibida [37]. Por otra parte, los sentimientos de ansiedad pueden estar relacionados con el hecho de que muchas mujeres declararan sentirse solas y no acompañadas durante este periodo [23].
En conclusión, es importante explicar todas las opciones y respetar las necesidades y decisiones individuales [19,21,38].
En caso de que una mujer elija volver a casa, se le debe facilitar información escrita sobre el proceso de parto y las decisiones que tendría que tomar (tanto las relativas al parto como a otros aspectos de la atención), además de un número de teléfono atendido por alguien que conozca su caso. Finalmente, habiendo sido informada de las posibles contraindicaciones clínicas, es importante que el tiempo que elija pasar en casa sea una decisión suya, ya sean unas horas o unos días o semanas, siempre que sepa que puede cambiar su decisión.
5. Experiencias hospitalarias antes y durante el parto: La importancia del acompañamiento y apoyo
Estudios con mujeres que habían sufrido una muerte intrauterina encuentran que en el período antes del parto la gran mayoría de las mujeres no quieren estar solas y agradecen el acompañamiento familiar y de matronas u otros profesionales [35]. Sin embargo, es habitual que declaren sentirse abandonadas por parte de los profesionales durante este período [32,35].
En cuanto al acompañamiento durante el parto, una revisión sistemática de la base de datos Cochrane encontró que las mujeres que reciben apoyo continuo (por parte de profesionales sanitarios, familiares o un/a acompañante) durante el parto de un bebé vivo tienen más probabilidades de tener un parto espontáneo y de menor duración [39] y mejoras en su salud [40]. Por el contrario, las mujeres que no reciben este acompañamiento tienen más probabilidades de solicitar analgesia y de tener una cesárea o parto instrumentalizado [39].
En casos de muerte intrauterina, las mujeres tienen mayor probabilidad de sentirse solas que las madres en el grupo de control de partos de bebés vivos [40], y un pequeño estudio encontró que una cuarta parte de las mujeres pensaron que la atención durante el parto no fue empática [41]. Un estudio cualitativo realizado en España concluyó que la atención empática por parte de los profesionales, así como un ambiente tranquilo y menos tecnificado tuvo como resultado experiencias de parto más positivas en casos de muerte intrauterina [11].
Otro estudio reciente en España con 796 mujeres que habían sufrido una muerte intrauterina encontró que el 34,5% no estuvo acompañada durante el parto, el 78,8% en caso de cesárea y el 19,8% en caso de parto vaginal [13], cifras superiores a las de otros países como el Reino Unido [42]. Aunque el porcentaje de mujeres que no tiene acompañamiento durante una cesárea es muy elevado, desde el punto de vista médico no existen razones para ello, salvo en casos de cesárea urgente o complicaciones, que son poco frecuentes en casos de muerte intrauterina, tal como detallamos en la próxima sección.
El estudio español encontró una relación significativa entre no estar acompañada y otros aspectos de la atención. Las mujeres no acompañadas tenían menos probabilidad de haber visto a su bebé (37,3% v. 59,4, p < 0.001), mayor probabilidad de haber recibido sedantes durante o después del parto (39,5% vs. 29,1%, p = 0.003) y de haber calificado su grado de satisfacción con la atención más baja (57,9% vs. 70,5%, p = 0.001) [13].
Por tanto, es importante hacer todo lo posible para facilitar el acompañamiento durante el parto, ya sea por la pareja u otra persona de su elección, porque puede ayudar a reducir la ansiedad y los sentimientos de soledad, las intervenciones quirúrgicas y la administración de medicaciones psicotrópicas (algo que tratamos con más detalle en la sección 7). Si una mujer acude sola, se le debería informar que otra persona puede acompañarla. Si en el momento del parto no hay un/a acompañante es muy importante que no se sienta sola o abandonada. Cuando una mujer expresa que quiere estar sola durante el parto, conviene conocer las razones e informarle de los beneficios del acompañamiento. Pero como en cualquier circunstancia lo importante es crear una relación de confianza y mantener un diálogo continuo que permita ofrecer de manera individualizada a cada mujer la atención más adecuada para ella.
Por otra parte, es importante recordar que el inicio del parto activo, el expulsivo y el momento en el que el bebé nace son momentos especialmente importantes y conviene procurar un ambiente tranquilo y respetuoso durante el tiempo que la madre necesite para conocer a su hijo/a y despedirse de él/ ella [11].
Finalmente, es habitual escuchar a las parejas/padres quejarse de que los profesionales les piden que se ocupen de trámites burocráticos en los momentos previos, durante o inmediatamente después del parto. Esto imposibilita el apoyo mutuo entre la pareja, aumenta los sentimientos de soledad de la madre y reduce el tiempo que el padre/pareja puede pasar con su pareja y hijo/a durante unos momentos de ritual muy importante y irrepetibles. Se recomienda esperar hasta después del parto y el contacto post mortem para tratar temas administrativos.
6. Gestión médica del parto en casos de muerte intrauterina
Las recomendaciones clínicas sobre el tipo de parto se basan en diversas consideraciones, principalmente: la edad gestacional, la historia clínica de la madre, la etiología y el diagnóstico del caso, los factores psicosociales como el duelo y los rituales como el contacto postmortem [16,17,43,44].
Las asociaciones de obstetras y ginecólogos de EE.UU., Reino Unido y España y la guía NICE recomiendan que el parto vaginal, ya sea mediante manejo expectante o inducción, sea el método de elección en casos de muerte intrauterina [16,17,45,46]. También señalan que la duración del tiempo entre el diagnóstico y el comienzo del parto no es muy importante en casos no complicados de muerte intrauterina [16,17].
A continuación detallamos la evidencia sobre los beneficios y riesgos de cada manera de abordar el parto y explicamos por qué el parto vaginal (manejo expectante o inducción farmacológica o mixto) representa la opción más favorable en casos de muerte intrauterina, por encima de dilatación y evacuación (segundo trimestre) y la cesárea. También contemplamos los casos de cesárea previa.
Manejo expectante
Entre el 80-90% de las madres con una muerte fetal intrauterina que optan por el manejo expectante se pondrá de parto de forma espontánea en una a tres semanas [17,44,47], con un periodo de latencia inversamente proporcional a la edad gestacional [45].
Exceptuando los casos de pre-eclampsia, infección o hemorragia, el riesgo que puede conllevar la espera es muy bajo durante las primeras cuatro semanas posteriores a la muerte del bebé, ya que antes de ese tiempo las complicaciones potencialmente graves (corioamnionits y coagulopatías) no suelen aparecer [20,44,47]. Sin embargo, es importante recalcar que el momento del diagnostico no es siempre el momento de la muerte y puede que hayan pasado varios días o incluso semanas desde el fallecimiento.
Las alteraciones de la coagulación ocurren en el 3-4% de los casos con una muerte fetal >24 semanas de gestación sin complicaciones y manejo expectante de más de 3 semanas [48]. Un nivel de fibrinógeno menor de 100mg/dl es evidencia de coagulopatía. Pasadas cuatro semanas muy pocas mujeres sufren una coagulopatia de consumo crónica [48].
Mientras la incidencia de la endometritis es más elevada en los casos de parto espontáneo que en los inducidos (6% v 1%), no existe ninguna diferencia significativa en cuanto a la hemorragia postparto, placenta retenida o necesidad de transfusión de sangre [48].
Uno de los beneficios de elegir el manejo expectante es una reducción significativa en la duración del parto [49]. En cuanto a las desventajas, se incluyen la reducción de la posibilidad de llevar a cabo estudios de anatomía patológica, tales como autopsia y pruebas genéticas [49], aunque una espera de unos días no afecta excesivamente a la calidad de estos estudios [50].
Aunque por maceración el aspecto del bebé se altera en casos de manejo expectante prolongados, especialmente en edades gestacionales menores, el contacto tras el parto con la ayuda de ropa, arrullos o gorros, no suele ser problemático para las madres o sus parejas/familias.
Desde la perspectiva del riesgo físico, el control en casos de manejo expectante menor de cuatro semanas no es necesario [44], pero puede ser conveniente para que la mujer se sienta más segura y acompañada y para reevaluar tanto la situación clínica como su estado de animo y sus necesidades. En todo caso, se debe informar sobre los síntomas que hacen recomendable una consulta urgente tales como fiebre, dolor, contracciones, o secreción maloliente [44,51]. Un control clínico semanal es aconsejable en casos de espera de más de 4 semanas [44].
Inducción farmacológica
Como hemos señalado arriba, la muerte fetal es una de las indicaciones para la inducción del parto [52] pero en general no por riesgo para la madre, ya que la mayoría tendría un parto espontaneo en 1 a 3 semanas. Es decir, en los casos en los que no existan factores de riesgo añadidos, la inducción se ha indicado durante las últimas décadas en la creencia de que aportaba beneficios psicosociales, aunque desconocemos estudios que realmente muestran que sea psicológicamente más favorable que el manejo expectante.
El método y la medicación empleados para la inducción del parto varían dependiendo de si la muerte ocurre en el segundo o tercer trimestre, pero varios autores señalan que no existe un método ‘ideal’; especialmente en el tercer trimestre [44,53]. La ACOG recomienda que en casos de muerte fetal después de las 28 semanas se realice la inducción según los protocolos obstétricos habituales [16]. Es importante señalar que las recomendaciones para la inducción farmacológica en casos de muerte intrauterina en el tercer trimestre son menos precisas, lo que se relaciona con el hecho de que la mayoría de los protocolos han sido extrapolados de estudios sobre la interrupción del embarazo en el segundo trimestre [52].
Además de la oxitocina, existen varias prostaglandinas para la inducción del parto (misoprostol, mifepristona, dinoprostona [PGE2], prostaglandina intra-amniótico F2α). Por su eficacia y menor riesgo de efectos secundarios, como vómitos y diarrea, el misoprostol es la más recomendada [17,52].
Respecto a las dosis, existen varias pautas, según los distintos protocolos:
- Misoprostol por vía oral o vaginal con una dosis de 25-50mcg en casos de edad gestacional mayor de 28 semanas y de 200-400mcg antes de las 28 semanas, cada 4 horas. O infusión de oxitocina según el protocolo habitual, si el Bishop es favorable [43,44,49,52].
- La SEGO aconseja la finalización de la gestación con misoprostol vaginal. Entre la semana 16 y 21+6 se puede administrar mifepristona previamente y a partir de la semana 22, si el Bishop es favorable oxitocina [45].
Dado que existe menos evidencia sobre la inducción en casos de muerte fetal en el tercer trimestre, es prudente tener en cuenta que en primíparas de bajo riesgo la administración de oxitocina durante la primera o segunda fase del parto es un factor de riesgo independiente para hemorragia postparto. El riesgo es proporcional al aumento de las dosis y su perfusión en intervalos demasiados cortos, especialmente si no se administra oxitocina profiláctica durante la tercera fase del parto [54,55]. Asimismo, el estudio de Kireddine y col. encontró un resultado similar para el uso de prostaglandinas: un riesgo de hemorragia postparto un 20% más alto que en partos espontáneos [55].
Otros efectos adversos de las prostaglandinas incluyen fiebre, náuseas, emesis y diarrea, particularmente si se usa una preparación de PGE2. El tratamiento previo con antieméticos, antipiréticos y antidiarreicos puede reducir los síntomas [20]. Dado que PGE2 es un relajante muscular muy potente, se debe evitar su uso en mujeres con asma, hipertensión, hipotensión y enfermedad cardiaca, renal y/o hepática [44].
Dilatación y evacuación, dilación y aspiración
En el segundo trimestre estas técnicas son más difíciles pero seguras cuando se realiza por un profesional especializado [16,20]. Algunos estudios señalan que hay menos complicaciones que en una inducción farmacológica [43,47].
Mientras que es relativamente habitual que se practiquen en casos de interrupción del embarazo por causa fetal [56,57], en casos de muerte intrauterina del segundo trimestre no es habitual que se realicen dilatación y evacuación o aspiración en España. Esto se debe principalmente por las dificultades técnicas de conseguir una dilatación adecuada y por el riesgo de la extracción de partes óseas fetales.
Además, se debe tener en cuenta que cualquier método destructivo reduce las posibilidades de realizar estudios de anatomía patológica y rituales como el contacto post mortem, ambos muy importantes para el duelo y bienestar de la madre y el padre [16,58]. En este sentido, no es una práctica recomendada.
Alumbramiento de la placenta
Para minimizar la posibilidad de retención placentaria y la rotura del cordón umbilical con maniobras de tracción, se recomienda dar tiempo al alumbramiento espontáneo, evitando tirar del cordón umbilical y en el caso de que sea necesario existe la posibilidad de administrar más dosis de misoprostol en intervalos adecuados [47].
Episiotomías
No existe evidencia que la episiotomía tiene beneficios maternas [59]. Igual que en los casos de parto de un bebé vivo, la episiotomía no debe se practicada de forma rutinaria, solamente en casos de necesidad clínica [60].
Cesárea
La ACOG recomienda que la cesárea se emplee solamente en circunstancias de emergencia y urgencia no iatrogénicas porque está potencialmente asociada con morbilidad materna y no hay ningún beneficio para el bebé en casos de muerte intrauterina [16]. En casos de muerte intrauterina, las indicaciones médicas y obstétricas para una cesárea incluyen hemorragia, pre-eclampsia severa, desprendimiento placentario, macrosomía y malposicionamiento fetal que no se puede resolver [44,61].
Mientras algunas propuestas manifiestan que evitar el parto vaginal protege psicológicamente, no existen estudios que apoyen tal hipótesis [62]. Por otra parte, existen una serie de riesgos para la salud de la mujer a corto plazo: hemorragia, lesiones de la vejiga y los intestinos, paro cardíaco postparto, hematoma de la herida, y una incidencia de histerectomía e infección puerperal superior. Al mismo tiempo, deben tenerse en cuenta las complicaciones anestésicas, el incremento del riesgo de tromboembolismo venoso y una estancia hospitalaria más prolongada [63].
A largo plazo, existe un mayor riesgo de muerte fetal en el siguiente embarazo, independientemente del tipo de cesárea, de urgencia o electiva/ a demanda [64]. Además, la cesárea incrementa la probabilidad de rotura uterina en un futuro parto inducido, de problemas asociados con la placenta, como placenta previa o ácreta, y la posible necesidad de practicar una histerectomía [65–67].
Además de estos riesgos físicos, la cesárea compromete la vida reproductiva de la mujer. Aunque es frecuente que otro embarazo suponga miedo y preocupación [68,69], bastantes mujeres y sus parejas quieran tener un siguiente embarazo bastante pronto después de la pérdida [10,32]. La OMS recomienda un intervalo entre partos de dos años cuando ha habido una cesárea [70], porque tanto el riesgo para el bebé como los efectos adversos en la madre son mayores antes de 18 meses (y más allá de 59 meses) [71].
Casos con cesárea previa
En los casos en los que a la madre se le ha practicado una cesárea previa es necesaria una atención individualizada [44,47]. La principal preocupación es la rotura uterina y el factor más significativo para que ocurra es la localización de la incisión de la cesárea previa [72].
En casos de cesárea con incisión corporal la probabilidad de rotura uterina es más alta, pero existen pocos estudios que sirvan como guía de buena práctica. Por lo general, se recomienda repetir la cesárea [16,44,47,49], pero una prueba de parto puede ser una opción, dependiendo de las circunstancias de cada caso [72].
En cuanto a cesáreas previas transversales, la recomendación es un intento de parto y una proporción alta consiguen un parto vaginal [72,73]. Las indicaciones y su manejo varían según la edad gestacional, pero se advierte que existe poca evidencia en cuanto a casos de muerte fetal antepartum.
Edad gestacional <28 semanas
Las evidencias son extrapoladas de estudios sobre la interrupción del embarazo y aunque se necesita más investigación, el ACOG concluye que una prueba de parto con misoprostol (en dosis adecuados) es segura y efectiva, sin un aumento en complicaciones y con resultados (duración del parto, fracaso de inducción) similares a mujeres sin cesárea previa [52]. En base a casos de interrupción del embarazo en el segundo trimestre, la probabilidad de ruptura uterina en mujeres con una incisión previa es del 0.4% y hasta del 9% con dos o más incisiones [48].
Edad gestacional ≥28 semanas
En casos de cesárea previa con una incisión transversal, una prueba de parto tiene una probabilidad de conseguir un parto vaginal en el 60-80% de casos de partos de bebés vivos en el tercer trimestre [72].
En cuanto a qué mujeres son buenas candidatas para una prueba de parto, la ACOG identifica una serie de factores positivos (parto vaginal previo, parto espontáneo previo) y negativos, incluyendo: la edad materna, intervalo breve entre partos, edad gestacional superior a 40 semanas, preeclampsia, obesidad, etnia no blanca y macrosomía fetal. Sin embargo, enfatizan que la macrosomía, la edad gestacional superior a 40 semanas y la gestación múltiple no son contraindicaciones individuales para la prueba de parto en casos de cesárea transversal previa.
Después de las 28 semanas, la evidencia es limitada y existe bastante variación entre las recomendaciones respecto a la inducción farmacológica (véase ACOG [72], NICE [46], RCOG [17], SEGO [45]), siendo la principal preocupación el riesgo de rotura uterina [44,72,74,75].
En determinados casos, y una vez se ha informado de los beneficios y riesgos, se recomienda la prueba de parto vaginal mediante el empleo de técnicas de maduración cervical (catéter de Foley/Cook) y amniotomía y la inducción mediante oxitocina [16,44,47,52].
En cuanto al uso de analgesia epidural en casos de cesárea transversal previa, la ACOG advierte que no existen estudios que lo identifiquen como un factor de riesgo de fracaso de la prueba de parto [72].
7. Manejo del dolor y sedación
Manejo del dolor
Las madres que paren bebés muertos valoran el dolor físico de forma significativamente más alta que aquellas que paren bebés vivos. [40]. Además, una revisión sistemática estableció que muchas veces el alivio del dolor durante un parto con muerte fetal es insuficiente [76].
Se recomienda que todas las modalidades habituales para el manejo de dolor estén disponibles, tales como la epidural y anestesia controlada por la paciente o dosis intermitentes, [17,49]. Cualquiera que sea la estrategia de manejo del dolor, debe hablarse previamente con la mujer sobre las ventajas y desventajas de cada una de ellas [18].
Sedación
En casos de duelo tras la muerte intrauterina no se recomienda la administración de sedantes en forma de ansiolíticos (psicotrópicos como benzodiacepinas) o analgésicos opiáceos durante la estancia hospitalaria porque puede interferir con la toma de decisiones, la capacidad de actuar y participar en rituales como contacto con el bebé [76–79].
Se conoce que los tranquilizantes/ansiolíticos tienen efectos cognitivos como una reducción en la capacidad de asimilar información y un efecto amnésico antegrado (inhibe la formación de nuevas memorias) [80–82]. No existen estudios que demuestren que tengan ningún beneficio para el duelo [83] y en casos de estrés postraumático, frecuente en la muerte intrauterina [4], puede que contribuyan a su empeoramiento [84].
Aunque es frecuente que las mujeres pidan “algo” para relajarse [14], se importante recordar que puede que están intentando ejercer control sobre una situación estresante de la única manera que se conoce. En este sentido, puede ser similar a los motivos para pedir una cesárea.
Se recomienda que solo se administren ansiolíticos (como benzodiacepinas) en las circunstancias en las cuales son efectivos, como un verdadero ataque de pánico [85]. En el caso de usar sedantes/tranquilizantes (como diazepam) para asistir al sueño que sea solamente cuando la mujer no vaya a tener que tomar decisiones durante un tiempo o pasar tiempo con su bebé.
En cuanto al uso de analgésicos opiáceos, como la meperidina/petidina, durante el parto es importante tener en cuenta su efecto sedante, que existe dudas sobre su efectividad, además de que puede dificultar la comunicación de experiencias de dolor [86], por lo tanto es aconsejable buscar alternativas. En todo caso, siempre su uso debe estar indicado por la mujer tras una explicación de sus efectos y implicaciones para otros aspectos de la atención.
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