Estadísticas de mortalidad durante el embarazo, perinatal e infantil en España 1996-2019

Autor: Paul Richard Cassidy PhD

Introducción

Proposito del análisis

En esta página se presentan datos nacionales de España sobre la mortalidad intrauterina (fetal), perinatal y neonatal. El motivo principal para emprender este ejercicio es estimar con más precisión las tasas de mortalidad intrauterina, neonatal y perinatal, abordando varias carencias en los datos disponibles a nivel nacional.

Los datos están presentados en 4 partes: 1) Mortalidad fetal, neonatal, perinatal e infantil superior o igual a 22 semanas de gestación; 2) Interrupciones del embarazo, enfocadas en las interrupciones por motivos médicos y las que ocurren a partir de las 15 semanas de gestación; 3) Muertes intrauterinas inferiores a las 22 semanas de gestación; 4) Un conjunto de las tres categorías anteriores.

Limitaciones

Antes de empezar, es importante tener en cuenta algunos problemas con los datos y ciertas limitaciones con la metodología empleada.

Primero, la ausencia de datos fiables sobre algunas categorías de muerte (<22 semanas) y en relación a muertes perinatales (≥22 semanas de gestación) la falta de exhaustividad de algunas variables (como las semanas de gestación en casos ≥22 semanas) y la infradeclaración, lo cual es especialmente relevante en casos de muerte fetal entre 22 y 27 semanas de gestación.

Segundo, no queda claro si existe cierto solapamiento entre los distintos tipos de muerte. Por ejemplo, si una interrupción del embarazo por motivos médicos a partir de 22 semanas (registrado en un base de datos distinto a muertes fetales) queda también presente en el registro de muertes fetales (mediante el Boletín Estadístico del Parto [BEP]). Este sería el caso si los profesionales sanitarios obstétricos presentan a los progenitores el BEP y les indican que hay que entregarlo en el Registro Civil. En general, existe mucha ambigüedad sobre los procedimientos en estos casos. Por otra parte, si una interrupción del embarazo a partir de 18-20 semanas resulta en el nacimiento de un bebé vivo, lo cual, es una posibilidad pequeña pero ocurre con cierta frecuencia (Movva et al., 2016; Springer et al., 2018), no queda claro si se registra como muerte neonatal o no.

Tercero, mientras los registros de morbilidad de hospitales y atención primaria incluyen una categoría para ‘aborto espontáneo’, puede que estos datos padecen de solapamiento, ya que son para consultas o altas y no casos individuos (personas), y falta de exhaustividad.

En este sentido, es importante reconocer que las estadísticas adolecen de problemas y es necesario tenerlo en cuenta a la hora de interpretarlas y aplicarlas. Por otra parte, los cálculos presentados aquí son, principalmente, ‘estimaciones’, hechas en base a datos existentes y observaciones de estudios empíricos. Por lo cual, no son objetivos y están construidos en base a cierta subjetividad, aunque sea razonada.

Se recomienda leer detalladamente las notas presentadas a pie de cada tabla y Cassidy (2018) para una explicación más detallada de estos cálculos y problemas con los datos. Otra lectura relevante es Juárez (2012) y Juárez et al. (2012), véase la bibliografía al final de la página para sus detalles.

Tasas de mortalidad fetal, neonatal, perinatal e infantil (≥22 semanas de gestación)

En este apartado presento dos conjuntos de datos en la tabla 1:

1) Datos del INE sin hacer ningún ajuste (primera hoja de la tabla); 2) Los mismos datos con ajustes para llegar a “estimar” tasas de mortalidad fetal y perinatal más realistas.

Los datos de la segunda hoja están elaborados en base a dos ajustes: a) una redistribución de los casos en los cuales falta las semanas de gestación a la hora del fallecimiento (categorizada como “no consta” en los datos de la INE). Esto implicaba usar otros datos como el peso al nacer para estimar si los casos fueron mayores de o inferiores a 28 semanas; b) en base a varios estudios a nivel provincial y comunitario, es probable que exista una infradeclaración importante en los datos de la INE, especialmente entre las 22 y 27 semanas, aunque también superior a esta edad gestacional.

Con respecto a estos ajustes, es importante tener en cuenta que los datos presentados en la segunda hoja de la tabla son ‘estimaciones’ y no datos publicados por el INE. Se recomienda leer Cassidy (2018) para una explicación más detallada de estos cálculos y las notas a pie de la tabla.

Después de la tabla ofrecemos algunos comentarios sobre los datos para ayudar con su interpretación.

Tendencia en las tasas de mortalidad

Muerte fetal: Ambas estadísticas (≥22 sem. y ≥28 sem.) son estáticas desde hace 13 años. El último año que los datos mostraron un descenso significativo fue en 2007.

Muerte neonatal: La mortalidad precoz (0-6 días) y tardía (7-27 días) son estáticas desde 2007, aunque con alguna fluctuación y un descenso muy leve entre 2010 y 2015, principalmente atribuible a la muerte neonatal tardía.

Muerte perinatal: Tanto la definición acotada (≥28 sem. – 6 días) como la amplia (≥22 sem. – 27 días) han sido estables desde 2007, aunque con alguna fluctuación y un muy leve descenso entre 2010 y 2015 en la definición amplia, principalmente atribuible a la muerte neonatal tardía.

Tasas de mortalidad y números de muertes en 2019

Muerte fetal: Para muertes ≥28 semanas de gestación, la más adecuada para comparaciones internacionales, la tasa ajustada muestra 2,70 muertes por cada 1.000 nacimientos o un total de 977 muertes. Si ampliamos la definición a ≥22 semanas, la tasa llega a 3,46 muertes por cada 1.000 nacimientos o 1.253 muertes en total. Es importante destacar que esta tasa es una estimación y puede que carezca de un número significativo de muertes por interrupciones del embarazo por motivos médicos.

Muerte neonatal: En 2019, la tasa de muerte neonatal precoz (0-6 días) fue 1,28 por 1.000 nacidos vivos o 461 fallecidos, mientras que la tasa completa (0-27 días) fue 1,87 por 1.000 nacidos vivos o 1.135 muertes en total.

Muerte perinatal: Empezando con la definición más amplia (≥ 22 sem. – 27 días), se puede estimar una tasa de 6,58 muertes por cada 1.000 nacidos o un total de 2.388 muertes en el año 2019. En comparación, según la definición más acotada (≥28 sem. – 6 días), la tasa de mortalidad fue 3,97 muertes por cada 1.000 nacidos o 1.438 muertes en total. Una tasa comparable con la definición de la muerte perinatal de la OMS (≥22 sem. – 6 días) que sería de 4,73 por cada mil nacidos o 1.714 fallecidos.

Interrupción del embarazo

Las interrupciones del embarazo son relevantes porque los estudios muestran que, a menudo, resulta en una experiencia de pérdida y duelo, especialmente cuando es por motivos médicos, tales como la detección de anomalías fetales severas o incompatibles con la vida, o porque el embarazo supone un riesgo para la salud de la madre. En la tabla 2 se presentan datos sobre todas las interrupciones del embarazo para los años 2015-2019 (Ministerio de Sanidad 2015-2019) categorizados por semanas de gestación y la motivación de la interrupción. Una limitación importante de los datos presentados en los informes del Ministerio de Sanidad es la ausencia de un análisis cruzado entre las semanas de gestación y el motivo de la interrupción, lo que limita las posibilidades de precisar el número de casos relevantes para este análisis. Por ejemplo, identificar el número de interrupciones por motivos médicos en cada una de las categorías de las semanas gestacionales. Con respecto a este problema, nos enfocamos en los datos a partir de 15 semanas para las estimaciones totales presentadas en la tabla 4. No es una solución muy satisfactoria, pero no queda otro remedio, de momento.

Los datos muestran que en 2019 fueron 3.232 interrupciones por anomalías fetales graves o incompatibles con la vida y un total de 5.354 a partir de 15 semanas. Para interpretar estos datos es importante entender su relación con la legislación nacional sobre la interrupción voluntaria del embarazo. A partir de las 15 semanas, la interrupción tiene que estar justificada por: 1) el embarazo supone un grave riesgo para vida o salud de la madre; 2) el feto padece de anomalías fetales graves o incompatibles con la vida. A partir de las 23 semanas de gestación la interrupción sólo está permitida si un comité de ética (de médicos) considera que los problemas de salud del feto o la madre son suficientemente graves como para justificarlo. Si tenemos en cuenta que una buena parte de los problemas genéticos se detectan mediante la ecografía de las 20 semanas (la selectiva) podemos entender porque son muy pocas interrupciones a partir de 23 semanas (solo 178 en 2019). Significa que se realizan muchas interrupciones entre las semanas 20-22 para no traspasar el límite de 23 semanas.

Muerte intrauterina espontánea hasta 21 semanas de gestación

Los únicos datos estadísticos acerca de la muerte intrauterina antes del periodo perinatal, también conocido como aborto espontáneo, proceden del Ministerio de Sanidad. Por una parte, el Ministerio publica datos sobre los motivos de las consultas con el médico de Atención Primera en la Base de Datos Clínicos de Atención Primaria (BDCAP). En el año 2018, el BCCAP registró un total de 49.768 consultas clasificadas como “aborto espontáneo” (Ministerio de Sanidad 2018). Por otra parte, existen estadísticas sobre las altas hospitalarias. Para el mismo año, estos datos muestran 20.269 altas de mujeres por “otro embarazo con resultado abortivo” (Instituto Nacional de Estadística 2018). En conjunto estos dos datos indican un total de 70.037. El problema es que estos datos corresponden a incidencias de consultas o altas y no casos. En este sentido, no define bien, en términos como la edad gestacional, qué es un ‘aborto espontáneo’ o un ‘resultado abortivo’. Por ende, es difícil distinguirlos de los datos presentados en la tabla 1. Otra dificultad se relaciona con el posible solapamiento entre consultas en atención primaria y altas hospitalarias.

Por este motivo, recurrimos a otro método para calcular el número de muertes/pérdidas inferiores a 22 semanas, presentado en la tabla 3. Se trata de usar dos datos distintos para llegar a varias estimaciones del número de muertes intrauterinas anteriores a 22 semanas para crear un rango de tres estimaciones: bajo, medio y alto. El primer dato es la tasa habitual de pérdidas espontáneas en el primer y segundo trimestre publicado en varios estudios y estimado a 10-30% dependiendo de varios factores y definiciones. El segundo dato es el número total de embarazos ‘conocidos’, esto incluye ‘nacimientos vivos’, ‘muertes fetales a partir de 22 semanas’ (véase tabla 1) e ‘interrupciones del embarazo’ (véase tabla 2). Se supone que los embarazos conocidos representen la proporción inversa de los embarazos no conocidos o, en este caso, los abortos espontáneos. Por ejemplo, si los abortos espontáneos son el 30%, los embarazos conocidos representan el 70%. En base a esta metodología y estimaciones de diferencias en el riesgo de pérdida del embarazo entre el primer y segundo trimestre, se presentan tres estimaciones del número total de muertes intrauterinas inferiores a 22 semanas. Véase la nota al final de la tabla para una explicación más detallada.

El análisis se diferencia entre embarazos reconocidos (detectados por la mujer/médico), normalmente a partir de las 6 semanas, y no reconocidos (de 0-5 semanas) y los que se pierden antes de las 13 semanas comparado con 13-21 semanas.

Los resultados dan 3 escenarios que no distan tanto de los números recogidos en los registros de las consultas médicas y altas hospitalarias (un total de 70.037) aunque sugieren que, lo más probable, es un total alrededor de los 80.000 casos en 2019 si hablamos de embarazos reconocidos (detectados).

≤12 semanas13-21 semanasTotal
Estimación baja (solo embarazos reconocidos)49.9161.28051.196
Estimación media (solo embarazos reconocidos)79.2792.03381.312
Estimación alta (embarazos reconocidos y no reconocidos)112.3122.033114.345

Conjunto de todas de muertes intrauterinas y neonatales (estimaciones)

Los datos presentados en este apartado son una recopilación de las tablas 1 a 3 y, por tanto, es aconsejable revisar las tablas anteriores detalladamente para hacer una interpretación adecuada de la tabla 4.

Las observaciones más relevantes al conjunto de datos se relacionan con a) la totalidad anual de pérdidas en el embarazo y puerperio; b) el número total de pérdidas entre la semana 13 y 21; c) el impacto de la inclusión de las interrupciones voluntarias por motivos médicos en la tasa de mortalidad fetal y perinatal.

Total de pérdidas/muertes anuales 

Como se señala en la tabla 4, cuando incluimos todas las muertes perinatales (≥22 semanas), interrupciones del embarazo a partir de las 15 semanas y estimaciones de pérdidas espontáneas antes de las 22 semanas, encontramos un rango de muertes totales para el año 2019 que varía entre 58.477, si no contamos con pérdidas inferiores a las 6 semanas de gestación (las no reconocidas o detectadas) y 121.626, si incluimos las pérdidas no reconocidas. 

En términos de tasas de mortalidad, a partir de las 6 semanas de gestación, es equivalente a 139,76 pérdidas por cada mil embarazos según la estimación baja y a 197,52 pérdidas por cada mil embarazos en la estimación media. Si incluimos todos los embarazos, incluyendo los inferiores a 6 semanas, la tasa se sitúa en 252,56 por cada mil embarazos (la estimación alta). 

En cuanto a embarazos reconocidos, el riesgo de pérdida a partir de las 6 semanas varía entre 14% y 20%, pero, como comento en la próxima sección, baja notablemente a partir de las 13-15 semanas. Si se incluyen embarazos no reconocidos (0-5 semanas) el riesgo se sitúa en el 25%.

Pérdidas/muertes intrauterinas ≥13-15 semanas 

Primero, es notable que el número de pérdidas espontáneas entre las 13-21 semanas (2.033 en 2019) es casi el doble que los casos ≥22 semanas. Sin embargo, cuando añadimos las interrupciones del embarazo entre 15 y 22 semanas (5.176 en total) llegamos a más de 7.200 pérdidas/muertes en total. Este dato manifiesta que las pérdidas/muertes en la primera parte del segundo trimestre representan una población alta y a menudo obviada. 

Cuando añadimos estos casos al número de muertes fetales e interrupciones ≥22 semanas, llegamos a un total de 8.640 casos o una tasa de mortalidad de 25,18 por cada mil nacidos.

Pérdidas/muertes perinatales (≥22 semanas)

Cuando añadimos las interrupciones del embarazo (≥23 semanas) a las muertes perinatales (≥22 semanas – 7 días postparto) llegamos a un total de 1.892 muertes en 2019, lo que corresponde a una tasa de mortalidad de 5,23 por mil nacidos. Cuando ampliamos el rango de muerte neonatal hasta las 27 semanas, son 2.105 muertes y la tasa de mortalidad se sitúa en 5,81 por mil nacidos. Ambas cifras son notablemente más altas que las tasas de mortalidad oficiales.

Dos factores a tener en cuenta que podrían o aumentar o disminuir estas estimaciones son, parte, como comento en apartado 3 arriba, por motivo de la legislación sobre interrupciones del embarazo, es muy probable que una buena parte de las 5.176 interrupciones realizadas entre las semanas 15 y 22 ocurren en la semana 22 para evitar la obligación de pasar por un comité de ética a partir de las 23 semanas. Esto significa que en realidad estos casos entrarían en el periodo perinatal si los datos disponibles en el Ministerio fueran disgregados por cada semana de gestación. En este sentido, podría significar un aumento sustancial en la tasa de mortalidad perinatal.

Por otra parte, es posible que algunas de las 178 interrupciones llevadas a cabo a partir de las 23 semanas fueron notificadas al Registro Civil mediante el Boletín Estadístico del Parto (BEP), pero tampoco es posible saberlo. Sin embargo, el cambio sobre la tasa de mortalidad a causa de este solapamiento sería relativamente pequeño.

Bibliografía

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